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Bloco Operatório
18/07/2011

Cesariana

cesariana
O jornal Alerta! Saúde assistiu a esta cirurgia, veja a fotorreportagem aqui:http://alertasaude.com/foto-reportagem/cesariana/

O Dr. Carlos Ponte, Diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Divino Espírito Santo, menciona que “a cesariana não é uma cirurgia assim tão simples, porém e felizmente a técnica evoluiu. Na classificação de grandes cirurgias, a cesariana está em segundo lugar, não só pela sua importância como ato cirúrgico, como também porque dela dependem 3 situações: uma vida humana, a vida de um feto, e os riscos comuns a uma grande cirurgia”.

 

A cesariana define-se por uma incisão na cavidade uterina para remoção de um feto, esta incisão é denominada de histerotomia. Outrora, esta incisão era infra umbilical até à região púbica. Atualmente, salvo contraindicações relacionadas com cirurgias prévias ou placenta mal localizada, a incisão é feita transversalmente sobre a região púbica (Técnica de Pfannenstiel), tendo esta menos sequelas em termos estéticos e de dor também.

A cesariana pode ser eletiva ou de urgência, na primeira importam os fatores pré-disponentes para os quais não se pretende correr o risco que as senhoras entrem em trabalho de parto, programando assim a cirurgia antecipadamente.

As indicações clássicas para cesarianas eletivas são: a existência prévia de uma cesariana anterior por falta de evolução de trabalho de parto, neste caso os médicos aguardam até às 39 ou 40 semanas, se a mãe não entrar em trabalho de parto programa-se a cesariana; se o feto se encontrar na posição sentada (apresentação pélvica), visto que nesta situação as complicações são grandes; opta-se também pela cesariana eletiva se o bebé estiver em posição transversal (apresentação anómala); em caso de gravidez múltipla, pois nesta condição também se verifica um risco acrescido; e se houver patologia materna grave que contraindique o parto vaginal.

Quanto à cesariana de urgência as indicações baseiam-se nos seguintes fatores: se o feto perder frequência cardíaca frequentemente sem recuperação rápida enquanto a mãe está em trabalho de parto é um forte indício que se vá optar pela cesariana; se houver rutura do líquido amniótico ou com coloração esverdeada, chamado mecónio, pois, consoante o tipo de mecónio, há relação com sofrimento fetal; e se se verificar hemorragia intraparto grave.

Como explica do Dr. Carlos Ponte, “a curva de Friedman que é o que define a evolução de um parto, podendo este prolongar-se até 12 horas, mas logo que mãe e filho estejam bem, de acordo com este gráfico, não se avança para cesariana”, o que refuta a alegada negligência dos médicos por vezes acusados de esperar demasiado. Se se constatar uma paragem no trabalho de parto de acordo com o referido gráfico, conduz-se então de imediato a mulher para a cirurgia urgência.

Preparação

Preparação

O médico refere que a medicina obstétrica já passou por diversas fases, incluindo aspetos como os receios dos partos, os partos prolongados, o sofrimento das mães na dor do parto que efetivamente levavam a traumas e pânicos, levando mesmo à recusa de passar pela experiência da maternidade. No entanto, como garantiu o ginecologista-obstetra “o hospital melhorou na saúde materno-fetal e na assistência que pode dar às grávidas. Nos últimos 7, 8 anos houve muitas coisas que melhorámos”.

O Dr. Carlos Ponte recorda também que a ideia de que a cesariana é melhor para a mãe e bebé é errada, sendo de salientar que um bebé nascido de cesariana sem indicação evidenciada medicamente não nasce com mais qualidade de vida que os outros.

O médico defende que “o trauma da evolução do trabalho de parto está também já ultrapassado, agora temos parto sem dor para dar. Tecnicamente, estamos bem evoluídos no campo da anestesia loco-regional, temos serviço de anestesiologia que nos apoia espetacularmente no bloqueio à dor com o parto com epidural, e temos 2 unidades que tratam a Dor aguda e a crónica”.

Num ato médico-cirúrgico não é de todo impossível a existência de casos que decorram menos bem, de qualquer modo o ginecologista-obstetra frisa que não se pode tomar como exemplo generalizado estes casos menos positivos contra todo o avanço tecnológico existente. Perante este fato, o medo do parto esbate-se cada vez mais. “Fazemos a monitorização à grávida que está em trabalho de parto, temos anestesiologia para bloqueio à dor, uma equipa médica, de enfermagem, e pediatria permanentes para dar toda a assistência adequada à mãe aqui no Hospital do Divino Espírito Santo”.

Neste hospital, foi criada a Consulta das 37/38 semanas. O intuito é efetuar a triagem prévia de valores e fatores da coagulação, para que possa analisar se pode ser administrado à mulher o bloqueio à dor. Após este passo, segue-se a Consulta de anestesia, onde a futura mãe pode esclarecer com o médico especializado todas as suas dúvidas para depois tomar a decisão com a qual se sinta melhor e mais segura.

Se pelos motivos anteriormente mencionados, a senhora, em gravidezes seguintes, tiver de ser submetida novamente à cirurgia, é importante que não ultrapasse o total de 3 cesarianas. Como explicou o médico, “a partir da terceira, o Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia salvaguarda que se a mulher não quiser fazer laqueação, tem de assinar um comprovativo, porque há risco de rutura uterina. Se uma senhora tiver um primeiro filho com 40 anos e um segundo com 42 não precisa de esperar pela terceira gravidez, pode já fazer a laqueação. Faz-se também a laqueação quando o útero está de tal modo danificado que não aguenta uma terceira”.

Quanto ao desejo da mulher de optar por cesariana sem indicação para tal, o ginecologista-obstetra sugere, nesse caso, que se dirija à Medicina privada para o fazer. Esta posição deve-se às vantagens que tem um parto normal em detrimento da cesariana, embora esta seja fundamentalmente importante para a mãe e bebé, mas apenas quando justificada por condições médicas no decurso da gravidez ou trabalho de parto. Como confirmou o Dr. Carlos Ponte, “cada vez há menos razões para se evitar o parto normal. Temos uma boa equipa de médico-enfermagem, de vigilância e preparação. É importante desmitificar e mostrar como as coisas evoluíram: as técnicas existem, temo-las disponíveis e é serviço gratuito”.

Nacimento da pequena Vitória.

Nacimento da pequena Vitória.

 

Pré-operatório

No caso da cesariana urgente, não havendo evolução do trabalho de parto ou outra complicação, faz-se a Tricotomia (depilação púbica), algalia-se a paciente e é dirigida para o Bloco operatório. Habitualmente, antes de se dirigir ao hospital, a senhora já terá feito a sua higienização habitual.

Para as cesarianas eletivas, é comum que as mulheres já tenham realizado a Tricotomia, tendo apenas agora de se colocar a algália e encaminhá-las para a sala de operações.

Quanto à anestesia, se se tratar de cesariana de urgência já com bloqueio à dor preliminar através de epidural, o anestesiologista apenas controla esse bloqueio, podendo diminui-lo no momento da expulsão do bebé, para que com a dor a mãe colabore e faça força.

No entanto e respeitantemente à anestesia, o médico explica que esta é uma cirurgia, em caso de cesariana de urgência com anestesia geral, feita ao contrário de outras: primeiramente procede-se à desinfeção, prepara-se a assepsia do campo e coloca-se campo operatório, ficando só exposta a área onde vai ser feita a incisão. Depois, então, anestesia-se a paciente, enquanto que noutras cirurgias a anestesia é o primeiro passo. Este procedimento invertido deve-se à urgência da cirurgia, “se for muito urgente não pode ser com epidural, porque esta demora entre 15 a 20 minutos a atuar e 5 minutos na Obstetrícia podem ser fatais, aí usa-se a anestesia geral”.

Antes de iniciar o procedimento, o médico esteriliza-se e é contatado o pediatra, “nunca se começa a cesariana sem o pediatra chegar, ele faz a verificação técnica do aquecimento de todo o equipamento de reanimação para o recém-nascido que possa ser necessário, como também de medicamentos de urgência”, ressalvou o ginecologista-obstetra.

 

Cirurgia

Procede-se à incisão transversal supra-púbica (Técnica de Pfannenstiel). O Dr. Carlos Ponte atenta para a preocupação primordial: retirar o feto.

Depois da primeira incisão, afasta-se a gordura do tecido celular subcutâneo, corta-se a fáscia que protege os músculos, abre-se a primeira e afasta-se os últimos. De seguida, alcança-se o peritoneu, este é aberto e coloca-se então uma válvula que afasta e rebate a bexiga, já cateterizada, de forma a não dificultar a cirurgia.

Aberto o peritoneu que protege o útero na zona a ser seccionada, faz-se uma incisão, designada arciforme no segmento inferior uterino, de 8 a 10cm. O médico faz um fino corte, abre-os com os dedos e extrai o feto. Como disse o médico, durante este processo “há sempre líquidos e sangue a sair, mas nunca se para. Primeiro é o feto”.

Pós remover o bebé, o médico descreve o passo seguinte: “Retiramos o líquido amniótico todo, laqueamos o cordão e damos o bebé ao pediatra. Se a mãe tiver desejado fazer a colheita do kit para as células estaminais, fazemos então a colheita”.

Agora, a placenta deve ser retirada e, se houver hemorragia de algum vaso sanguíneo, coloca-se uma pinça para a extinguir. Neste momento, o anestesista aplicará um medicamento que leva à oclusão imediata do útero.

Regularmente, o sangue perdido pela mulher está bem quantificado, não sendo necessária uma transfusão, excetuando casos de patologias de que a mãe possa sofrer e de cirurgias mais problemáticas.

Depois da prioridade assegurada – a remoção do feto – iniciam-se as suturas. É feita uma sutura hemostática (contínua) no útero e depois uma sutura invaginante, cujo objetivo é interiorizar todos os bordos da linha para que não haja aderência. Limpa-se a cavidade abdominal do líquido que possa ter vertido da extração do feto e revê-se a hemóstase, para averiguar se não há nenhum foco hemorrágico numa zona que não esteja bem laqueada. Fecha-se o peritoneu e a fáscia. Para esta última, o Dr. Carlos Ponte aconselha uma sutura em 2 tempos, ou seja, de metade a metade. “Há também quem faça contínua, lado a lado. Prefiro em 2 tempos, porque se um ponto infetar e tivermos de o tirar, assim não temos de desfazer toda a sutura”, esclareceu.

Para finalizar, confere-se se o tecido celular subcutâneo não tem sangramentos, se não há grande hemóstase ou afastamentos e realiza-se o grampeamento com agrafos na pele. A cirurgia está agora completa.

Sem cirurgia anterior e se tudo decorrer sem contrariedades, a cesariana deverá demorar entre 12 a 18 minutos. Com a existência de uma cirurgia anterior há a possibilidade de aderências, isto é, uma placenta muito aderente (acreta) presa ao útero pode implicar a demora de 1h ou 1:30h.

Depois de terminados os últimos pontos, retira-se a paciente da anestesia.

 

Pós-operatório

Para as dores, efetua-se infiltração nos bordos da sutura de anestésico com profilático da dor de pós-operatório. Depois de 48h, as mães são aconselhadas a colocar uma faixa sobre a sutura e a dor, segundo o médico, é tolerável, havendo um grande apoio por parte da Unidade de dor aguda.

Se a senhora for submetida a anestesia geral, os correspondentes efeitos colaterais desaparecem sobre 4 a 5 h e a paciente é mantida no recobro acompanhada pela equipa médica durante 1h, antes de seguir para o internamento habitual.

A mãe pode levantar-se após 12 h, o levanto precoce é muito importante, de modo a que se evite flebites.

A paciente é mantida em internamento até 72h, havendo a probabilidade de se prolongar por mais 12h se o bebé nascer depois das 20:00h, pois o Serviço de Pediatria visa a garantia do bem-estar do bebé. Como não há altas hospitalares depois da referida hora, a mãe e o bebé saem após as 13h do dia seguinte.

 

Recobro

Recobro

Cuidados

Os principais cuidados a ter depois de uma cesariana prendem-se com condições infecciosas e com esforços. O médico adverte: “Não se esqueça que foi uma cirurgia, cuidado para não causar a deiscência das suturas e não faça grandes esforços para não desencadear pontos dolorosos que ficam para o resto da vida”.

Atenção redobrada com estes cuidados deve ser mantida até 3 semanas depois da cesariana e a recuperação total conquista-se pós 1 mês.

É possível o desencadeamento de uma Atonia uterina tardia, que com muitos esforços pode levar o útero a sangrar mais. Porém, são assentes todos os devidos alertas às mães para com os cuidados no pós-parto.

Até uma próxima gravidez, depois de uma cesariana urgente, o médico aconselha a aguardar 2 anos, pois nessa altura o útero já estará inteiramente recuperado, não havendo perigo algum para a mãe na nova gravidez. No entanto, se a mulher engravidar antes desse período de tempo, não se interrompe a gravidez, “alerta-se a mãe para o fato de a partir de uma certa altura ter de ser bem vigiada, para ver se o útero apresenta sintomas de fragilização ou não”. Se a gravidez se seguir 3 a 6 meses depois de uma cesariana, muito provavelmente apostamos numa cesariana às 39 semanas, antes de ela entrar em trabalho de parto, porque o risco de rutura é maior”.

 

Riscos durante a cirurgia

Durante a cesariana, mesmo que a perda de sangue habitual não implique transfusão, é possível uma hemorragia mais acentuada que requer uma transfusão sanguínea.

É possível também que, mesmo tendo sido aplicado a medicação que origina a oclusão do útero, que tal não aconteça (Atonia uterina). Nesta situação, já se apura complicações de ligeiras a moderadas e graves. Quanto à Atonia, “tentamos invertê-la com o medicamento que damos para o útero fechar, se não resulta há medicação retal que se pode fazer e injeções com produtos próprios para fechá-lo, mas apesar de tudo pode não resultar e temos de tirar o útero, o que já é uma complicação grave”, disse o Dr. Carlos Ponte.

No processo hemodinâmico de extração do feto pode surgir a aspiração do líquido amniótico (Embolia do líquido amniótico) – consequente dos vasos abertos. Normalmente a fisiologia do organismo evita esta ocorrência, porém se não se conseguir reverter a situação, é potencialmente fatal para a mãe, com uma taxa de morte mais de 98%. “Às vezes a Embolia do líquido amniótico é debelada, mas desenvolve um quadro de coagulopatia. A mãe morre no Bloco ou entra num estado de incoagulabilidade do sangue, em que se tira o útero, faz-se tudo o que é possível para que senhora recupere, mas não se consegue a reversibilidade da coagulação e ela morre. Este é o quadro mais dramático para nós”, referiu o ginecologista-obstetra.

A Atonia uterina grave pode igualmente suscitar um quadro de coagulopatia, pelo mesmo fator da hemorragia extensa.

A hipertensão é capaz da mesma forma de acarretar complicações, durante a operação, que se traduzem em acidentes vasculares, no entanto esta complicação não é consequente da cirurgia, mas sim da própria patologia da mãe.

No pós-operatório, pode ocorrer a infeção ou deiscência da sutura, como também a lesão da bexiga decorrente do ato operatório. O possível desenvolvimento de fístulas implica uma nova cirurgia. Estas são situações excecionais, contudo devem sempre ser tidas em atenção.

Em hospitais acreditados, como o Hospital do Divino Espírito Santo, há um documento de consentimento prévio para a cesariana do qual constam as principais complicações:

tromboembolismo, hemorragia grave, infeção e a lesão de outros órgãos.

 

Sucesso

Segundo o médico, alcança-se o sucesso pleno quando a mãe e o filho estão bem e afirma “não temos tido grandes complicações. Temos uma média de internamento de 72h após cirurgia o que é espetacular e as complicações vão de 3 a 7%, relacionando-se com casos de infeção, deiscência e hemorragia”.

Das implicações mais problemáticas, há registo de uma Embolia de líquido amniótico há 2 anos atrás, que causou a morte da mãe. Contudo é de salientar que a taxa de complicações mais sérias é diminuta. “ Temos bons serviços de desinfeção e bons cuidados pós-cirúrgicos, o Bloco tem boas condições de assépsis (está correto assim?) e estas são as condições ideais”, garantiu o médico.

 

O Dr. Carlos Ponte deixa uma mensagem de incentivo e confiança às futuras mães: “A medicina materno-fetal atual não é a mesma de há 10 ou mais anos. As coisas evoluíram. Como em tudo na vida há coisas que podem correr menos bem, mas temos tudo de bom para dar: médicos, assistência de enfermagem, assistência pediátrica, analgesia do parto e companhia permanente de um familiar no nascimento bem como durante trabalho de parto. Temos tudo para que se sinta num ambiente seguro”.

Dr.-Carlos-Ponte

dr. Carlos Ponte

 

Estatísticas – partos, recém-nascidos e cesarianas

Ano 2010

1811 partos

1836 recém-nascidos

604 cesarianas – Total equivalente a 32% – 33%

A maioria destas cesarianas foi urgente.

As gravidezes múltiplas são também responsáveis pelo aumento do número de cesarianas.

Ano 2011

janeiro

160 partos

164 recém-nascidos

35% de cesarianas

fevereiro

149 partos

151 recém-nascidos

32.8% de cesarianas (9 eletivas)

março

126 partos

41% de cesarianas (6 eletivas)

abril

110 partos

112 recém-nascidos

26.3% de cesarianas

 

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