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Medicina

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Bloco Operatório
07/11/2011

Cirurgia: varizes!

O jornal Alerta! Saúde assistiu a esta cirurgia, pode ver a fotorreportagem em http://alertasaude.com/foto-reportagem/cirurgia-varizes/

 

Varizes são um problema conhecido e do qual muitas pessoas sofrem, com mais frequentemente e com mais incidência as mulheres. Estima-se que a incidência anual de varizes seja de 2,6% na mulheres e 1,9% nos homens, segundo dados da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Saiba como as varizes surgem, o que as origina, como se tratam, como preveni-las e, em último caso, como decorre a cirurgia para sua remoção.

 

dra. Isabel Cássio

dra. Isabel Cássio

Como referiu a Dra. Isabel Cássio, Diretora Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular no Hospital do Divino Espírito Santo, “do ponto de vista médico, abordamos o doente como um todo. As doenças arteriais, venosas e linfáticas têm um tratamento médico que passa muitas vezes por medidas de higiene e posturais, tanto no caso da patologia venosa como da arterial. E aqui destaco já a importância da correção dos fatores de risco, nomeadamente o tabaco, hipercolostrolémia, hipertensão arterial e diabetes, pois todos contribuem para a doença ateroesclerótica e depois para as doenças da patologia vascular”.

A especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular trata e diagnostica as doenças da circulação quer sejam das artérias, veias ou linfáticos; englobando duas componentes: a médica e a cirúrgica.

Esta especialidade opera no mencionado hospital duas vezes por semana: às segundas – entre as 8:30 até às 15:30 –, e às quartas: até às 15:30 ou 20:00h, alternadamente. O número de doentes operados varia em função da duração das próprias cirurgias, que oscila consoante o género de operação de que se trata. “As cirurgias mais complexas, como Aneurismas da aorta, podem demorar mais de 4h, enquanto cirurgias mais simples podem demorar só meia hora. No intermédio, há as cirurgias de bypass ou varizes, contudo a sua duração também é variável. No caso das varizes, temos de distinguir se vamos operar duas pernas ou só uma, duas demora naturalmente mais tempo, e também depende da gravidade das varizes. Há varizes que no início da sua formação, sendo mais simples, são mais fáceis de operar; e há varizes com evolução de muitos anos com úlcera de perna aberta que podem consumir 3 a 4h, como as cirurgias arteriais mais complexas”, explicou a médica, ressalvando que é extremamente importante a avaliação prévia dos doentes, não só para o planeamento da cirurgia, como para o preenchimento adequado dos tempos operatórios.

Ainda assim, interpõe-se a questão: por que há cancelamento de doentes?

A Dra. Isabel Cássio compreende que esta é uma situação muito desagradável para o doente, do ponto de vista físico e emocional. Contudo, explica: “Temos de cumprir os horários que nos são estabelecidos. Não podemos sistematicamente acabar às 18:00 quando o tempo que nos é atribuído é até às 15:30. Poderíamos, para evitar o cancelamento, marcar menos doentes, mas corríamos o risco de acabar mais cedo e desperdiçar tempo. Então fazemos um overbooking de cirurgias, marcando o máximo que achamos que é possível operar. Deste modo conseguimos um aproveitamento dos tempos operatórios quase a 100%. Contudo, como as cirurgias não são de tempo exato, às vezes chegamos ao fim do dia e não conseguimos operar o último doente”. É de salientar que o doente que é cancelado é o primeiro do plano operatório seguinte para não correr o risco de ser cancelado duas vezes.

Entre os candidatos para cirurgias deste Serviço, há casos que são prioritários, como é o caso da patologia arterial, em que doente que corre risco de vida ou de perder um membro. Os doentes que sofrem de varizes não se enquadram neste conjunto. “Este serviço não tem lista de espera para patologia arterial, esses doentes não esperam. Se não houver tempo na rotina, são operados na urgência”, destacou a médica.

Quanto à patologia venosa, concernente às varizes, pacientes com úlcera de perna aberta têm também prioridade. Esta é uma ferida aberta, que ocorre devido à gravidade das varizes, causando incapacidade funcional e profissional, e com risco de infeção que se pode propagar para o resto do membro. “Todos os outros esperam incluindo os profissionais do hospital”, garantiu a Dra. Isabel Cássio.

Na patologia arterial, podemos distinguir a patologia aneurismática e a obstrutiva. Os aneurismas são dilatações das artérias que quando sujeitas a determinados fatores de stress, como hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, em algumas situações dilatam ao ponto de rebentar. Esta é uma situação muito grave: quando uma artéria rebenta todo o sangue no seu interior sai para o exterior, principalmente se se tratar de aneurisma na aorta, afigurando risco de vida.

Como explica a Dra. Isabel Cássio, “a maioria dos doentes com rotura de aneurisma da aorta morre de imediato e dos poucos que chegam vivos ao hospital o sucesso da cirurgia também é relativamente baixo, em qualquer parte do mundo. É importante operá-los antes da rotura, e é por isso que lutamos nomeadamente com campanhas de rastreio, é uma doença traiçoeira, não dá habitualmente sintomas, mas é detetável numa ecografia de rotina. Muitos dos doentes que nos chegam fizeram ecografia por qualquer outra razão e o aneurisma foi detetado. Esses doentes são prioritários para tratamento cirúrgico, a partir de determinado tamanho, visto que só há indicação cirúrgica a partir dos 5,5 cm de diâmetro do aneurisma”.

A patologia obstrutiva (que entope os vasos sanguíneos) deve-se à Aterosclerose. As artérias ficam menos permeáveis e o sangue não consegue passar em ritmo suficiente para completar as necessidades do organismo. Começa por surgir nos membros inferiores indicado por sintoma que se classifica de Claudicação Intermitente. Se a pessoa estiver parada não sente dor, porque desse modo as pernas e pés precisam de menos sangue. Depois de andar por um período de tempo, sente dor na barriga das pernas. O músculo para andar precisa de mais sangue e este não chega lá em quantidade suficiente, a artéria está estenosada e como tal desponta a dor. Depois de parar por um pouco, a dor passa e pode recomeçar a andar. Popularmente chama-se a Doença das Montras, ou seja, periodicamente param para ver as montras, não que estejam interessados nelas, mas é a forma mais subtil de parar na rua para descansar as pernas.

À medida que a doença progride, se não forem corrigidos os fatores de risco e administrada a medicação adequada, vai haver cada vez mais estenose nas artérias até que estas ocluem por completo. Quando isto acontece, a pessoa passa à fase seguinte em que se já se verifica dor em repouso. Se não houver tratamento nesta fase, a evolução para fase seguinte engloba lesões tróficas: feridas nos pés.

“Infelizmente há doentes que chegam apenas nessa fase, pós tratamento, às vezes com necrose, com destruição do pé todo ou da perna. Temos de amputar porque não há outra solução para a sua patologia. É preciso tratar a tempo, para não chegarmos a esse ponto. Não há nada mais frustrante para um médico do que dizer ao paciente que não pode fazer mais nada e tem de amputar”, lamentou a médica.

Os fatores de risco são o tabagismo, a diabetes não controlada, o sedentarismo e má alimentação. Estes têm de ser controlados o melhor possível, pelo próprio doente também. Como medicação importante para estas situações aponta-se os antiagregantes plaquetários, dos quais a aspirina é o mais conhecido: tomar um medicamento desses por dia ajuda a prevenir a evolução destas doenças, funcionando da mesma forma quer na prevenção cardíaca, quer na cerebrovascular (AVC). Pois é sempre a mesma doença: a Aterosclerose, e esta não poupa nenhum vaso sanguíneo do corpo.

A Cirurgia vascular opera nas áreas arteriais periféricas, isto é, membros inferiores, superiores, abdómen e pescoço. A cirurgia intracraniana e cardíaca pertencem à Neurocirurgia e Cirurgia Cardíaca, respetivamente.

Verifica-se tendência familiar para determinadas patologias, por exemplo, o aneurisma da aorta e as varizes podem ocorrer com mais incidência em familiares, contudo não é uma condicionante hereditária.

 

Varizes

As varizes afetam um número elevado da população, mesmo pessoas jovens, e as mulheres são as mais infligidas. Condiciona um grande absentismo à vida profissional e com repercussões de custo económico. Em Portugal 2 milhões de mulheres com mais de 30 anos sofrem de doença venosa crónica, não correspondendo esta apenas às varizes.

As mulheres são muito mais afetadas pela patologia venosa por diversas razões: tendência genética; influência de condicionantes hormonais, as próprias hormonas fisiológicas, e gravidezes. Tudo quanto é sobrecarga hormonal aumenta as varizes.

Para a patologia venosa, não deve permanecer muito tempo de pé, pior ainda do que estar de pé é manter-se assim parado. “A caminhar é ótimo, porque a bomba muscular influencia de forma contrária o desenvolvimento das varizes”. Trabalhar em cozinhas e lavandarias são profissões de risco para as varizes, pois passa-se muito tempo de pé no mesmo sítio e com calor.

Há dois tipos de patologia venosa crónica: a relacionada com obstrução das veias profundas, que apesar de não ser visível é mais grave que aquela que se vê (as varizes). A Trombose venosa profunda oclui as veias profundas e causa incapacidade devido a edema do membro inferior e dor. Quando não tratada atempadamente e convenientemente origina problemas para o resto da vida – este é o Síndrome pós-flebítico, que se traduz na incapacidade vitalícia, sobretudo com a manutenção de edema. É uma doença com algum perigo, pois exige tratamento imediato, não só para evitar sequelas, como para evitar as Embolias pulmonares.

Relativamente às varizes, estas são dilatações das veias superficiais, surgindo no membros inferiores influenciadas pela gravidade e pelo peso do próprio corpo que as pernas suportam. As pessoas sedentárias desenvolvem-nas mais e mais rapidamente, pois desse modo não ativam a bomba muscular que permite ao sangue circular normalmente, evitando a acumulação de sangue nessas veias, dilatando-as. É este fato que faculta aos atletas não sofrerem de varizes: o exercício estimula a referida bomba, e as veias não dilatam.

Como explicou a médica, “as varizes aumentam ao longo do tempo. Na primeira fase, surgem as veias reticulares ou telangiectasias: as aranhas vasculares. Estas incomodam do ponto de vista estético, mas do ponto de vista médico não têm gravidade. Até podem doer mas não são graves, costumo dizer que é feio mas não é grave. As varizes tronculares são veias maiores com dilatações visíveis e palpáveis, principalmente de pé. Estas já podem condicionar sintomas, como dores e edema ao fim do dia; e complicações, como flebites (que são inflamações com trombo dentro dessas varizes, nas veias varicosas chamam-se varicoflebites), com dor e sinais inflamatórios exuberantes. Outras complicações que daí podem advir são hemorragias, neste caso varicorragia; e úlcera de perna, uma ferida que abre normalmente no tornozelo, de muito difícil cicatrização a não ser que se operem as varizes, porque estas são a causa”.

Quanto mais obesas as pessoas forem, que mais filhos tiverem, quanto mais tempo permanecerem de pé, para além dos fatores familiares, mais vulneráveis estão às varizes.

 

Tratamento

A primeira fase do tratamento assenta em medidas higiénico-dietéticas, que consistem em eliminar os fatores de risco, caminhar, praticar desporto, para as profissões de risco aconselha-se o uso de meias elásticas, e se a pessoa trabalhar sentada deve se possível fazer pausas de meia em meia hora e caminhar por 3 minutos. Se não puder sair do lugar há um exercício que pode fazer mesmo parado que ajuda a ativar a já referida bomba muscular: suba e baixe as pontas dos pés algumas vezes. Cruzar as pernas também não é um bom hábito para esta patologia. Os saltos altos de que as senhoras tanto gostam devem ter uma altura razoável, como disse a médica, “saltos de 12cm não são aconselháveis, contudo sapatos rasos como sabrinas também não. Nem 8 nem 80, 2 a 3cm é o ideal”.

Para pessoas com risco de desenvolverem varizes, a Dra. Isabel Cássio indica a utilização de meias de descanso como forma de precaução: “As de descanso são para prevenir, para quem não as tem ainda e quer evitá-las. Quem já tiver alguma patologia tem de usar as meias elásticas. As meias elásticas estão cada vez mais aperfeiçoadas e mais fáceis de tolerar. Já há até à raiz da coxa em vez de collants, de todas as cores, ao mesmo preço das beges mais comuns, e sem diferença significativa das habitualmente usadas no inverno. Custa nos primeiros dias, mas o conforto que vão sentir à noite compensa o esforço da manhã. E são muito mais importantes no verão que no inverno, com o calor as varizes dilatam e as pernas incham mais. São caras e pouco comparticipadas, mas são as únicas que são eficazes para esta a patologia”.

As varizes também surgem por incompetência das válvulas que se encontram dentro das veias. O coração bombeia o sangue e para regressar no sentido contrário à gravidade, existem umas válvulas nas veias que se fecham à medida que o sangue passa, para impedir que reflua. Se não funcionarem bem, quando o sangue passar a válvula não fecha, o sangue reflui e dilata as veias porque há acumulação de sangue nesse lugar.

As meias elásticas fazem com que as varizes andem colapsadas e não dilatem tanto. Deve calçá-las logo de manhã quando a perna ainda não inchou e tirá-las à noite quando vai dormir.

Os medicamentos para varizes diminuem os sintomas e aumentam a tonicidade da parede da veia, e o desenvolvimento das varizes não é tão rápido. Estes são úteis na fase inicial da doença, como precaução. Contudo, não as eliminam. “As meias elásticas são, do ponto de vista médico, mais eficazes, prefiro que gastem o dinheiro nas meias e não em medicamentos”, aconselhou a angiologista e cirurgiã vascular.

Quanto mais cedo for operado mais fácil é a cirurgia, menos incisões terá o médico de fazer, e o resultado é melhor. Tardiamente, serão precisas mais incisões e o resultado estético será também pior.

“A tecnologia e diferenciação dos médicos melhoraram, os resultados de há 20 anos não são os mesmos de hoje. Penso que a esmagadora maioria das pessoas que foi operada aqui neste hospital está satisfeita com a cirurgia”, assegurou a médica.

 

Quando há indicação para cirurgia?

As varizes tronculares são as que têm indicação para se proceder à cirurgia. As telangiectasias não têm indicação. Estas últimas podem ser tratadas por motivos de desconforto ou de estética, através de escleroterapia (secagem). Esta técnica consiste em introduzir nas veias com uma agulha um produto que as seca e as faz desaparecer. O laser também é uma opção, que destrói esses pequenos vasos.

As varizes tronculares têm de ser removidas cirurgicamente.

Como nos contou a médica, há pacientes que receiam que as veias a remover possam fazer falta. “Não vão fazer falta nenhuma. Nunca tiramos as veias profundas, são estas que fazem o retorno venoso principal. Por outro lado, quando as veias dilatam deste modo, não estão a cumprir a sua função. Portanto não há perigo algum em retirá-las”.

As veias são removidas através de várias incisões. Se a veia principal afetada for a grande safena, que percorre toda a perna desde a virilha até ao tornozelo, a sua remoção é feita com uma incisão na virilha e outra no tornozelo, utilizando um fleboextrator (stripper) que é colocado dentro da veia e ao puxá-lo ele traz a veia consigo. A pequena safena é eliminada igualmente, esta é uma veia que se encontra por detrás da perna, desde tornozelo na parte externa passando por detrás do joelho.

“Há outras veias mais pequenas espalhadas pela perna que chamamos de comunicantes ou trajetos varicosos, cada uma dessas precisa de uma incisão, de apenas 1 ou 2 cm. Quando se está no início e só se verifica insuficiência das safenas, as duas incisões de 4cm no início e fim da perna chegam”, explicou a Dra. Isabel Cássio.

No entanto, quanto mais varizes o paciente tiver mais incisões é preciso fazer. A médica lembra: “Menos incisões pode significar que tenham ficado lá veias, o que leva as pessoas a pensar que não foram bem operadas. Todas têm de ser tiradas”.

Ao fim de 2 ou 3 meses as incisões desaparecem. Há ainda quem pense que não vale a pena operar, visto que as varizes voltam a aparecer. Porém a Dra. Isabel Cássio adverte: “As que tirámos não aparecem mais. Podem surgir outras mais tarde, se a pessoa tiver essa tendência. O doente deve ser seguido de modo a tratar outras que possam surgir atempadamente, mas não são as mesmas que aparecem”.

 

Pré-operatório

Esta é uma cirurgia relativamente simples que pode ser feita com dois tipos de anestesia: geral ou loco-regional (anestesia da cintura para baixo).

Antes de serem operados, os pacientes assinam o consentimento informado, no qual lhes são explicados os possíveis riscos: hematomas, infeções e embolias pulmonares; bem como a cirurgia a que vai ser submetido.

Há um internamento de 24h, o doente vem próprio dia da cirurgia e tem alta no dia seguinte. “Sai quando é capaz de tratar de si, andar sozinho, sem cadeira de rodas, muletas e sem ser para ir para a cama”, sublinhou a médica.

Se tomar a pílula anti-concecional, deve parar pelo menos uma semana antes. Se tiver já a data prevista para a cirurgia, pode organizar e não tomar nesse mês. “As varizes não são incompatíveis com a pílula, mas não é aconselhável, aumenta as varizes e o risco de complicações”. Na consulta que terá com o anestesista antes da sua operação, deve informá-lo de toda a medicação que toma.

Nesta fase serão necessários os seguintes exames: análises ao sangue, eletrocardiograma, e raio X ao tórax. Se sofrer de outras doenças, podem ser necessários outros exames. A Dra. Isabel Cássio alerta: “O paciente deve cumprir sempre e todos os requisitos”.

No dia da própria cirurgia, deve ir para o hospital em jejum, sem maquilhagem, ou verniz de unhas. Ao chegar, é dirigido para internamento. Lá, fará a tricotomia nas pernas e virilhas (depilação), esta aplica-se normalmente aos homens, pois as mulheres já a fazem habitualmente.

Aí, a enfermeira vai verificar todos os parâmetros, e o doente é colocado a soro, para prevenir desidratação, manter os níveis de glicémias, e para administrar antibiótico de prevenção para infeções. É dada uma injeção – uma heparina de baixo peso molecular – no abdómen do paciente para prevenir as embolias pulmonares.

 

A cirurgia

Pós os procedimentos descritos, o doente é levado para o bloco operatório na sua cama, onde fará a marcação, de pé, das varizes a serem retiradas, pois deitado as varizes tornam-se mais pequenas e não tão visíveis.

Depois da marcação, o paciente é anestesiado. Por vezes, quando se trata de anestesia loco-regional, as pessoas ficam preocupadas por não conseguirem mexer as pernas. A Dra. Isabel Cássio lembra que o propósito dessa anestesia é mesmo que não sinta nem consiga mexer com as pernas, para que não sinta dor e para que os médicos possam tratar o seu problema.

Em média, esta cirurgia demora entre 1 a 2 horas. Depois de terminada a cirurgia e colocados os pensos nas incisões, são postas as ligaduras ainda no bloco operatório.

“Estas ligaduras ficam até à alta. Se a pessoa conseguir e preferir sair já com as meias elásticas pode fazê-lo”, explicou a médica.

Depois serão levados para o recobro do bloco operatório – Unidade de cuidados pós anestésicos –, onde o paciente fica até estar completamente acordado, ou até todos os parâmetros estarem estabilizados e o anestesista confirmar se pode ir para a enfermaria.

Vai ficar na enfermaria até à alta. Como disse a angiologista e cirurgiã vascular, “a dor é controlada, aqui no hospital temos a prática que os doentes não devem ter dor. Há medicamentos prescritos em SOS, estes só são dados se o doente pedir, e há os que são feitos em horário”.

Se sentir dor, informe a enfermeira.

 

Pós-operatório

Nesta fase, deve fazer uma vida sossegada, aproveite para ler, ver televisão, caminhar um pouco, sair, mas sempre com as ligaduras elásticas.

O recomeço da atividade profissional, para trabalhos leves, pode ter lugar ao fim de uma semana. Para a maioria das pessoas, é-lhes dada uma baixa de 15 dias. Não deve ir para a cama e lá ficar todo o dia pois este é um fator de risco para a embolia pulmonar! Deve andar, contudo sem exageros.

A maioria das pessoas é capaz de retomar o trabalho pós os 15 dias, excecionando pessoas muito obesas ou com profissões muito exigentes fisicamente. Se pratica ginásio, pode retomar depois de um mês, se o fizer antes apenas pode exercitar os membros superiores.

Para esta cirurgia, a médica refere que “são raras as complicações e para as evitar devem cumprir as indicações que lhes são dadas no momento da alta. Damos-lhes uma brochura que explica os cuidados a ter. Os doentes com fatores de risco levam a heparina de baixo peso molecular para fazer em casa, para prevenir formação de coágulos, são fáceis e podem fazê-la eles próprios ou um familiar. Levam também uma receita de analgésicos. Esta cirurgia não é daquelas que mais doem”.

No consentimento informado que o doente assinou antes da sua operação, há uma nota que cita que o resultado final pode não corresponder aos objetivos. A Dra. Isabel Cássio explica esta advertência: “Com muitos anos de varizes e idade avançada, não é possível pô-los com pernas de 20 anos. Tentamos alcançar o melhor resultado estético possível, mas nem sempre é possível”.

Para melhorar o resultado final, é possível que tenha de recorrer à escleroterapia.

A taxa de complicações desta cirurgia é, segundo a médica, “baixíssima”, e a sua recuperação rápida.

 

Listas de espera

“A lista de espera é imensa, desde que damos indicação a um doente para ser operado até o ser passa muito tempo.

Neste momento, o hospital tem cerca de 621 doentes em lista de espera para cirurgia de varizes. Como tal, não temos tempo para estética. Não se faz esclerose de varizes na consulta externa do hospital. Os doentes têm direito ao tratamento estético, mas o hospital tem prioridades.

Temos três anos de lista de espera. Tivemos uma diminuição das listas muito grande aquando do programa de recuperação de listas de espera cirúrgicas que decorreu no ano passado, e operámos muitos doentes, porque antes chegámos a ter uma lista de 7 anos. Com esse programa e mais tempo de bloco conseguimos diminuir para 2 anos. Operávamos fins-de-semana e feriados.

Além disso, há sempre prioridade para os doentes arteriais. Temos ainda um espaço no bloco que é dedicado aos acessos para hemodiálise, esses doentes precisam de um acesso vascular, são mais doentes que consomem tempo da nossa especialidade e também são prioritários. As varizes acabam por ficar para o fim”.

 

Entretanto, a Dra. Isabel Cássio recorda que deve usar as meias elásticas e tomar a sua medicação. E inscreva-se na lista o mais depressa possível, quanto mais cedo o fizer, mais rapidamente será operado, para que a sua saúde melhore e o resultado estético seja mais favorável para si.

 

Glossário

Embolia pulmonar – é uma situação grave, que deriva da migração de trombos dos membros inferiores ou das veias do abdómen para o pulmão. Quando os trombos migram para o pulmão, vão causar dificuldade respiratória e até mesmo morte. Esta situação é atualmente prevenida em todos os tipos de cirurgia com risco para ela, incluindo a cirurgia de varizes.

Estenosada – parcialmente obstruída, com diminuição do fluxo sanguíneo

Doença aterosclerótica – doença das artérias na qual ocorre a formação de placas na parede dos vasos levando à progressiva diminuição do seu calibre, podendo chegar à obstrução completa.

 

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