Pacemaker - Alerta! Saúde

Medicina

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Bloco Operatório
18/06/2011

Implante de Pacemaker

Pacemaker
Entrevistado: Cardiologista Dr. Miguel Pacheco
Texto: Alerta! Saúde
Imagem: Alerta!Saúde

Nos últimos 2 anos, 130 Pacemakers foram colocados: 80 deles para arritmias lentas, os outros estão divididos entre os CDI e CRT(D). Segundo o Dr. Miguel Pacheco, cardiologista do Hospital do Divino Espírito Santo, por vezes, o mais difícil é explicar aos pacientes o objetivo de se implantar um Pacemaker, como vai funcionar e que benefícios trará para a sua saúde.

O jornal Alerta! Saúde assistiu à cirurgia de implante de Pacemaker, sob o acompanhamento do cardiologista Dr. Miguel Pacheco, e mostra-lhe todo o procedimento.

 

O jornal Alerta! Saúde assistiu a esta cirurgia, veja a fotorreportagem aqui: http://alertasaude.com/foto-reportagem/pacemaker/

 

Os primeiros Pacemakers eram utilizados para bradiarritmias – batimentos lentos –, afim de evitar desmaios, tonturas ou cansaço excessivo associados a estas situações. Ao implantar esse dispositivo a pessoa fica protegida desses sintomas. As bradiarritmias são predominantemente uma situação degenerativa, ou seja, tendem a aparecer com o envelhecimento.

Como disse o Dr. Miguel Pacheco, há também “pessoas com coração lento cronicamente, o Pacemaker está sempre a trabalhar e esses pacientes são dependentes do Pacemaker, se desligado a pessoa não sobrevive”.

Atualmente, não é só para estas baixas frequências cardíacas que os Pacemakers são utilizados. Pacientes que sofram de taquiarritmias (batimentos muito acelerados), taquicardia ventricular ou fibrilhação ventricular, dependendo do contexto em que surgem as arritmias, têm indicação para pôr um Pacemaker: um CDI.

Estas arritmias aceleradas são perigosas e potencialmente fatais.

“Se este dispositivo deteta que o coração não está a bater normalmente pode fazer duas coisas: um burst (vários estímulos elétricos seguidos a uma velocidade, voltagem e amplitude determinadas), para se sobrepor à arritmia que está a acontecer e assim terminá-lá”. Se não resultar, emite um choque. Em caso de fibrilhação ventricular o choque é imperativo, visto que essa é fatal.

Este choque será doloroso se a pessoa estiver consciente quando acontecer, porém é de extrema importância. Naturalmente, se o choque se der numa situação de fibrilhação ventricular, não será sentido visto que a pessoa se encontrará desmaiada.

Pessoas com insuficiência cardíaca, com o coração dilatado e com características no seu eletrocardiograma que indicam que a condução dos estímulos elétricos no coração não se faz de forma normal têm também indicação para colocar um Pacemaker, neste caso um CRT ou CRTD. Como disse o Dr. Miguel Pacheco, “essas pessoas estão em risco para as arritmias perigosas a acaba-se por tratar as duas coisas. Há um objetivo duplo: a parte do Desfibrilhador para reconhecer arritmias, enviar estímulos, ou o choque; e a parte de Ressincronização do coração para estimulá-lo de forma mais organizada. Nos corações dilatados em que o músculo está fraco recuperam pelo menos parcialmente um funcionamento mais normal: o coração fica mais pequeno, a regurgitação diminui, há menos cansaço com esforços mínimos, menos faltas de ar e ficam protegidos contra as arritmias malignas”. Contudo, é preciso salientar que continua a não ser um coração inteiramente saudável e, além disso, nestes casos verifica-se um problema: cerca de 30% dos pacientes não reponde ao implante e sem que haja possibilidade de prever quem vai ou não responder. Nestes doentes, confia-se na terapêutica farmacológica

“Também se implanta em doentes que tiveram enfartes, problemas nas coronárias, visto que a zona do tecido do músculo cardíaco que morre (que é um foco de arritmia) apanha parte do sistema elétrico e na sequência disso ficam com batimentos lentos e algumas vezes precisam de Pacemaker”, esclareceu o cardiologista.

Outros Pacemakers são indicados para pessoas com determinadas doenças cardíacas ou determinadas arritmias. Os medicamentos que tomam podem baixar a frequência cardíaca em demasia e aí coloca-se Pacemaker para se evitar que tal aconteça.

Para casos de Cardiopatia Isquémica (problemas nas artérias coronárias, enfartes) em que a condução de estímulos elétricos se faz de maneira diferente há indicação para colocar um CRTD. É indicada também a sua colocação em quem sofra de Miocardiopatia Dilatada que na maioria das situações é adquirida, por vezes após infeção viral. Doentes alcoólicos podem igualmente desenvolver esse tipo de situação.

De igual modo, há indicação para implantar destes últimos dispositivos quando se sofre de Miocardiopatia Hipertrófica (a principal causa de morte súbita no atleta), em que as paredes do coração em certas zonas ficam muito espessadas, as fibras musculares não têm a orientação normal e o coração predispõe para arritmias perigosas, inclusivamente para morte súbita.

Estas ultimas situações são raras, as mais comuns devem-se a bradiarritmias, taquiarritmias.

 

Pré-operatório

Nesta fase, avalia-se as condições dos doentes, outras doenças que possam ter passíveis de interferir com o procedimento. Se estiverem a tomar um anticoagulante é necessário interromper ou diminuir para não incorrer em hemorragias e hematomas.

Revê-se os critérios para colocar o Pacemaker, bem como os exames (como eletrocardiograma ou cateterismo).

No próprio dia, administra-se profilaxia antibiótica, mesmo antes da entrada para o bloco operatório, para diminuir a incidência de infeções.

Porém, o Dr. Miguel Pacheco adverte: “o risco de infeções é relativamente baixo, cerca de 1%, mas quando acontece é problemático. Porque não se resolve com antibiótico, não há uma boa resposta e mesmo que haja acumulação de pus só se resolve se abrirmos e fizermos uma limpeza cirúrgica para depois voltar a fechar. Sempre que há essas infeções implica retirar tudo o que se implantou antes e colocar depois um novo Pacemaker e no lado contrário”.

pacemaker

 Incisão

 

A cirurgia

A anestesia é local, ficando consciente o paciente durante toda a cirurgia. Poderá sentir algumas picadas e desconforto, mas não sentirá dor.

É feita uma pequena incisão perto do ombro, esta é mantida aberta por um afastador e depois faz-se uma disseção até encontrar uma veia. Podem ser colocados até 3 eletrocateteres, dependendo do tipo de Pacemaker. O mais básico habitualmente tem 1.

Nesta cirurgia cujas imagens a ilustram, foi introduzido apenas um eletrocateter através da veia subclávia e a indicação para o implante deveu-se a bradiarritmias.

Através de uma fluoroscopia (imagem de Raio X em tempo real) manipula-se os cateteres até ficarem na posição pretendida, ligam-se a um dispositivo que permite testar estimulação, para “ver se está a ser feita com bons parâmetros, ver o que é que o pacemaker está a sentir dos próprios batimentos do coração”, descreveu o médico.

O passo seguinte é fixar o eletrocateter com uma seda e ligá-lo ao gerador.

Por baixo da pele abre-se uma loca onde vai ficar o gerador, enrola-se à sua volta a parte do eletrocateter que fica por fora da veia e fecha-se a incisão.

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Pacemaker antes de ser introduzido no paciente 

 

A duração desta cirurgia varia consoante o Pacemaker. Como exemplificou o Dr. Miguel Pacheco, “em pessoas com anatomia distorcida, com veias cujos apertos não permitem a passagem dos eletrocateteres e não se consegue posicioná-los porque a própria fisionomia do coração está alterada, o procedimento será mais prolongado”. Contudo, em média, para um Pacemaker básico demorará entre 30 minutos a 1 hora.

Para o implante de CDI e CRT(D) o procedimento é mais demorado, com uma média de 2 a 3 horas. Para estes dispositivos que têm disfribilhador incorporado há uma parte do processo em que a pessoa não está acordada, porque tal como se testam os outros parâmetros também se testa o choque. Seda-se o doente, induz-se a fibrilhação ventricular, como se fosse uma paragem cardíaca, mas monitorizada, para confirmar se o Pacemaker detetou e se reage com o referido choque. Aí o coração retomará o ritmo, a pessoa acorda e não se apercebeu de nada.

 

Pós-operatório

Os pacientes ficam 1 a 2 dias em internamento, para evitar possíveis complicações, como hemorragias, hemopericárdio, hemotorax, deiscência, que, como assegurou o cardiologista, “são raras, mas é preciso vigiar tudo o que possa acontecer”.

Estes são problemas que poderão surgir nesses mesmos dias, confirmando o Dr. Miguel Pacheco que, na grande maioria dos casos, não há nenhuma das mencionadas complicações e tudo decorre dentro da normalidade.

Dores no local da incisão são habituais, havendo analgésicos para o efeito. Nos primeiros dias, garante-se a imobilização do braço, para evitar deslocações dos eletrocateteres. Depois de 4 a 5 dias, o paciente deve retomar a sua vida normal, pois se não o fizer, poderá surgir uma anquilose, por falta de movimentos na altura devida.

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 Incisão já suturada

 

Interferências com os Pacemakers

O telemóvel pode ser utilizado normalmente, deve apenas evitar colocá-lo no bolso da camisa ou casaco próximo do Pacemaker. A probabilidade de interferência é muito baixa, de qualquer modo o dispositivo cardíaco poderia detetar a eletricidade do telemóvel e não tem capacidade de distinguir se a alteração virá do coração ou do exterior, podendo entrar em funcionamento sem necessidade efetiva.

Nos aeroportos, os portadores deste tipo de dispositivos poderão passar normalmente pelo detetor de metais ou pelo lado, mostrando o cartão do Pacemaker. Ao passar no detetor de metais, poderá haver alguma interferência, mas não é a suficiente para desencadear problemas, já que esta passagem é feita rapidamente e sem parar.

Em cirurgias em que seja necessário usar o bisturi elétrico, os pacientes devem advertir para a existência deste dispositivo no seu organismo. Nestes casos e se se tratar de uma pessoa dependente do aparelho, coloca-se um provisório, na eminência de o original falhar. Nos que têm Desfibrilhador, desliga-se o mesmo e volta-se a ligar no final da cirurgia.

No que diz respeito aos microondas, segundo o médico, “há possibilidade teórica de algum tipo de interferência, mas é mínima. Não se deve fazer o que ninguém faz, que é ligar o microondas e pôr o braço por cima à espera”.

Mais sério será o caso de pessoas que trabalhem com máquinas que originem campos eletromagnéticos relativamente potentes, aí havendo uma elevada probabilidade de interferência. Terá de se deslocar essas pessoas para outros locais de trabalho.

De uma forma generalizada, os portadores de Pacemakers não se poderão submeter a uma Ressonância Magnética, esta só deverá ser realizada se o resultado deste exame for muito importante, devendo o cardiologista ser avisado previamente.

Atualmente estão a ser estudados Pacemakers que permitam a Ressonância Magnética. Tudo indica que nos próximos 2 a 4 anos começarão a ser comercializados.

Para além dos cuidados nos primeiros dias pós cirurgia e com estas interferências, os pacientes podem e devem retomar a sua vida habitual sem receio algum.

 

Duração do Pacemaker

Pacemaker mais básico (bradiarritmia) –  6 a 8 anos

CDI e CRTD – 4 a 5 anos.

Quando as pessoas são dependentes do Pacemaker a sua duração é menor.

O Pacemaker com Desfibrilhador durará também menos, pelo que o choque que aplica gasta muito mais energia.

Para o substituir, abre-se novamente a incisão anterior e realiza-se o desbridamento até chegar o gerador. Desaparafusa-se então os eletrocateteres e coloca-se outro gerador. Os eletrocateteres normalmente são os mesmos. Porém, às vezes, com o passar do tempo, o revestimento destes estraga-se, deixando de estar isolados do organismo e podendo emitir sinais errados ao coração.

A sua substituição é um procedimento muito mais simples, só havendo o risco de infeção e já não de outras complicações.

 

Sucesso no ato do implante

O Pacemaker para as bradiarritmias atinge um sucesso de quase 100%, bem como o CDI.

Em 5 a 10% de pessoas não se consegue implantar o CRT(D), relacionando-se este facto com as condições anatómicas das mesmas.

Dos 30% de doentes com Insuficiência Cardíaca que não respondem ao implante, certamente não há qualquer sucesso.  Porém, já não se trata de uma questão técnica, desconhecendo-se o motivo por que tal acontece.

Não obstante, os 70% de pessoas que respondem ao implante de Ressincronização notam melhorias na sua qualidade de vida: cansam-se menos, retomam atividades que já tinham deixado, os edemas nas pernas melhoram e já não se constata dificuldade de dormir com cabeça baixa, o que não acontecia devido à Ortopneia.

É importante lembrar que um Pacemaker apenas resolve as situações para que está indicado, bem como os sintomas ou repercussões inerentes às mesmas. “As pessoas têm a ideia que vão pôr um Pacemaker e ficar com o coração novo, não é verdade”, sublinhou o médico.

 

Consultas de vigilância

O paciente deverá deslocar-se ao hospital para consulta 1 mês depois do implante e depois, apenas de 6 em 6 meses. No final de vida do dispositivo, os intervalos entre as consultas serão mais curtos.

Nos EUA, já se realizam consultas transtelefónicas a partir de casa, com um aparelho que interroga o Pacemaker, sendo os dados transmitidos para um centro que os interpreta.

 

Glossário

A fibrilhação ventricular é uma arritmia cardíaca grave, caracterizada por uma série de contrações ventriculares rápidas e fracas (ineficazes), produzidas por múltiplos impulsos elétricos, com origem em vários pontos do ventrículo.

Os ventrículos apenas tremem, não se contraindo de forma coordenada. Como o sangue não é bombeado para fora do coração, a fibrilhação ventricular leva a uma paragem cardíaca e, se não for tratada imediatamente, é fatal. A fibrilhação ventricular pode ser precedida por outra arritmia ventricular grave: a taquicardia ventricular.

A taquicardia ventricular é um ritmo ventricular de, no mínimo, 120 batimentos por minuto. Taquicardia ventricular mantida (taquicardia ventricular, que dura, pelo menos, 30 segundos) ocorre em várias doenças cardíacas que provocam lesões graves nos ventrículos. O mais frequente é que se manifeste várias semanas ou meses depois de um enfarte.

Regurgitação – as válvulas cardíacas podem funcionar mal porque permitem infiltrações.

Hemopericárdio – derrame de sangue na membrana que envolve o coração.

Hemotorax – derrame de sangue na pleura, membrana que envolve o pulmão.

Ortopneia – em casos de insuficiência cardíaca, com a cabeça baixa há mais retorno de sangue das veias de todo o organismo de volta para o coração; se é um coração doente, não tem capacidade de aumentar a circulação desse sangue, acumulando-se liquido no pulmão, o que provoca falta de ar (dispneia).

Desbridamento – desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo.

Anquilose – é uma rigidez de uma articulação, resultado de uma lesão ou doença. A rigidez pode ser completa ou parcial e pode ser devida a uma inflamação das estruturas musculares ou dos tendões fora da articulação ou dos tecidos da própria articulação.

 

A saber mais…

O Pacemaker é um dispositivo com vários componentes: os eletrocateteres e o gerador, este último é a única parte que pode ser detetada pelos doentes, situando-se debaixo da pele, perto do ombro, normalmente o esquerdo.

O eletrocateter pode ser descrito com um cabo fino e maleável que através de uma veia chega até ao coração, junto do seu revestimento interior: o endocárdio. Há uma parte deste eletrocateter que fica fora da veia e através de uma conexão específica é ligada ao gerador.

O gerador interpreta a frequência cardíaca e quando necessário envia estímulos elétricos para o coração, que são conduzidos pelos eletrocateteres. Com a informação que recebe está programado para um tipo de resposta. Ou seja, em caso de bradiarritmias, estimula o coração a elevar a frequência, e para os casos de taquiarritmias leva-o a abrandar os batimentos, até atingir o ritmo normal.

Normalmente, as frequências programadas para o Pacemaker variam entre 60 e 100, no entanto estas podem ser adaptadas a diferentes situações.

O Pacemaker R tem sensores que se adaptam ao que o seu portador está a fazer, isto é, consegue, por exemplo, identificar se a pessoa está a praticar exercício físico através da frequência respiratória e de um sensor de movimento, não detetando apenas o batimento cardíaco, que é normalmente mais elevado no caso de atividade física e assim não entra em funcionamento.

Existem também os CDI e CRT(D). O primeiro contem um Desfibrilhador e o segundo é um Pacemaker de Ressincronização cardíaca. Se o CRT tiver um ‘D’ na sua terminação também tem Desfibrilhador.

O processo inteligente do Pacemaker está no gerador, este é mais complexo e com muitas funções. Cada vez mais, novas funções surgem em Pacemakers mais evoluídos.

 

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