A gestão de risco no laboratório ajuda a prevenir falhas da coleta à entrega do laudo e a proteger pacientes e profissionais.
A gestão de risco no laboratório reúne ações para identificar o que pode dar errado, avaliar as consequências e criar medidas de prevenção. Ela acompanha todo o caminho do exame, desde a identificação do paciente até a comunicação do resultado.
Um tubo trocado, um reagente vencido ou um resultado crítico sem comunicação podem comprometer o atendimento. Por isso, segurança precisa fazer parte da rotina, inclusive quando o plantão está cheio.
O que é gestão de risco no laboratório?
É olhar para cada etapa do trabalho e responder: qual falha pode acontecer, que dano ela pode causar e como reduzir essa possibilidade?
O risco existe antes de o erro acontecer. Uma impressora que deixa etiquetas ilegíveis, por exemplo, já exige atenção, mesmo que nenhuma amostra tenha sido identificada incorretamente.
A Organização Mundial da Saúde orienta que a qualidade seja acompanhada em todo o processo laboratorial, com identificação de problemas, investigação das causas e medidas para evitar sua repetição.
Quais riscos merecem atenção?
Os exemplos abaixo ajudam a reconhecer situações que precisam de barreiras de segurança.
Antes da análise
Na fase pré-analítica, os riscos incluem identificação incorreta, tubo inadequado, volume insuficiente, preparo incompatível com o exame e transporte fora das condições estabelecidas.
As medidas de prevenção envolvem conferir a identificação, orientar o paciente e seguir critérios documentados de coleta, transporte e aceitação das amostras.
Durante a análise
Na fase analítica, é preciso observar validade e armazenamento dos reagentes, manutenção dos equipamentos, calibração e desempenho dos controles.
Um alerta do equipamento precisa ser avaliado conforme o procedimento e as instruções do fabricante. A pressa para liberar um exame não elimina a necessidade dessa avaliação.
Depois da análise
Na fase pós-analítica, merecem atenção a associação do resultado ao paciente correto, a revisão do laudo, os atrasos e a comunicação de resultados críticos.
O serviço deve definir quem comunica, quem recebe a informação e como essa comunicação fica registrada.
Como aplicar a gestão de risco no laboratório?
- Identifique os pontos frágeis. Observe a rotina e ouça quem trabalha na coleta, na bancada e na liberação dos resultados. Inclua falta de materiais, falhas do sistema e dificuldades na passagem de plantão.
- Defina prioridades. Considere a chance de a falha acontecer e a gravidade do possível dano. Um problema raro também pode exigir ação urgente quando suas consequências são graves.
- Crie barreiras. Estabeleça conferências, critérios de bloqueio, manutenção programada e alternativas para situações como queda do sistema ou equipamento indisponível.
- Defina responsáveis e prazos. Cada ação precisa ter alguém encarregado de executá-la e uma data para verificar o resultado.
- Confira se funcionou. Acompanhe os registros e ajuste as medidas quando o problema persistir.
Esses passos são uma proposta prática de organização. Devem ser adaptados aos exames, à estrutura e aos procedimentos de cada serviço.
Registrar uma não conformidade faz diferença?
Sim. O registro permite conhecer o problema, avaliar seu alcance e investigar por que aconteceu.
Imagine um reagente vencido encontrado na bancada. A contenção imediata inclui retirá-lo de uso. Também é necessário verificar se houve utilização e avaliar possíveis efeitos sobre os resultados.
Depois, a investigação deve esclarecer como ele permaneceu disponível e o que precisa mudar no controle do estoque.
Corrigir o problema imediato e prevenir sua repetição são ações diferentes. Registrar apenas “equipe orientada” pode ser insuficiente quando a causa envolve armazenamento, compras ou organização do trabalho.
A RDC 978/2025 prevê monitoramento da segurança das tecnologias utilizadas, investigação de ocorrências e adoção de medidas para prevenir recorrências.
Quais indicadores acompanhar?
O laboratório pode começar com poucos indicadores, bem definidos:
- Percentual de amostras rejeitadas e seus motivos.
- Frequência de recoletas.
- Atrasos na entrega dos resultados.
- Tempo de comunicação de resultados críticos.
- Repetição de falhas já investigadas.
Os dados precisam levar a decisões. A OMS cita o percentual de amostras rejeitadas como exemplo de indicador que pode revelar problemas na coleta, no transporte e no recebimento.
Segurança também depende de escuta
O analista precisa conseguir comunicar um risco e receber uma resposta. A equipe deve conhecer os procedimentos e ter condições de executá-los.
Um risco comunicado merece avaliação. Um problema recorrente exige revisão das medidas adotadas.
Compartilhe este artigo com sua equipe e escolha um risco da rotina para revisar hoje. Uma falha identificada a tempo pode evitar um dano ao paciente.
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